藥品最高降幅達96%？只因國家級“團購”來了

　　焦點訪談：藥品最高降幅竟達96%？原來是因為國家級“團購”來了

　　山西省清徐縣大北村村民岳樂保和老伴，都是多年的高血壓患者，需要常年服藥。2019年12月1日，到鎮上的衛生院門診就診開藥時，他發現吃了很多年的馬來酸依那普利片降壓藥，由原來的每盒25.02元，降成了8.93元，省了不少錢。

　　之所以藥價降了下來，是因為自2019年12月1日起，山西省開始執行國家組織藥品集中采購的新政策，通俗來講，就是國家組織全國各地的多個醫療機構，組成采購聯盟，帶量采購，“團購”藥品，以量換價。

　　其實，不僅是岳樂保，也不僅在山西，最近全國范圍內很多患者到醫院看病時都發現，有一些藥品價格比原來低了很多。這背后的原因就是，繼2019年4月份“4+7”11個城市的國家組織藥品集中采購和使用試點實施之后，最近試點全國擴圍的正式實施。這個范圍包括全國所有的公立醫療機構、軍隊醫療機構，醫保定點的社會辦醫療機構和定點藥店也可自愿參加，可以說涉及到全國絕大多數的醫療機構。這一政策，目前已經在全國各地落地。

　　根據2019年9月份公布的第一批國家帶量采購藥品名單，涉及25個藥物品種，與聯盟地區2018年同種藥品最低采購價相比，藥價平均降幅為59%。

　　藥價是怎么降下來的呢？關鍵在于藥品的量、價掛鉤，而在此前，量和價在很大程度上存在著脫節現象。

　　在聯盟集采之前，各省都已經有藥品采購平臺，醫藥企業的藥品中標后，按說應該進入這樣的一個流程： 藥品中標、進入醫院、臨床使用、及時回款。但實際操作中，由于藥品招標時往往只明確招標價格，對采購數量并不明確，這種情況下，藥企即便中標，要達到實際的銷售量，還得跟以前一樣，需要醫藥代表等營銷人員做“工作”。

　　北京大學醫藥管理國際研究中心主任史錄文說：“由于沒有徹底地把中間環節切掉，(醫藥)企業仍然還需要配更多的營銷人員，讓營銷人員去做工作才能保證這個(賣藥)量。”

　　量價不掛鉤，就導致帶金銷售，依然是醫藥銷售的主要模式。以2017年和2018年為例，多家上市藥企的公開財報顯示，銷售費用居高不下，有的甚至占到了總營收的50%以上。不合理的中間環節，都附加在藥的價格上，成為藥價“虛高”的重要構成元素，帶金銷售也備受詬病。

　　在這個背景下，國家啟動改革。2018年11月，《國家組織藥品集中采購試點方案》出臺，這個方案最大的特點在于明確了量和價的關系。

　　首先，帶量采購，總量巨大。團購上升到國家級，聯盟的各個醫療機構，會拿出自己總用藥量60%—70%的份額；接下來，保證用量，招采合一。招標后，使用端，也就是醫院等醫療機構必須完成自己承諾的用藥額度；帶量采購、以量換價，不僅如此，最后保障回款。合同簽訂后，醫?；痤A付30%的貨款，同時監督最終回款。

　　在這樣的制度設計下，藥品采購、使用、醫保支付、貨款結算形成了閉環，中間不合理環節被取消。

　　量價掛鉤，采購方以量換價、醫藥企業以價換量。對醫藥企業中標的要求是：報價不能高于歷史最低銷售價格，同種藥品，在保證質量和產能的前提下，報價低者中標。

　　制度設計出來，迅速進行試點。自2019年4月，在北京、天津、上海、重慶4個直轄市，以及沈陽、大連、廈門等7個副省級城市，加起來是11個城市，也就是俗稱的“4+7”試點。

　　在上海復旦大學附屬中山醫院，25種集中帶量采購的藥品，涉及到8個科室。復旦大學附屬中山醫院藥劑科主任呂遷洲說：“當(開藥)打出這個通用名的時候，可以看到4+7中標的品種在我們醫院是被要求優先使用的，這樣就從行政、管理、技術或者是學術方面，保證有一個使用的方便。”

　　這個量價掛鉤的制度設計，實際執行狀況如何呢？

　　首先是量。根據國家醫保局數字：截至2019年10月底，25個中選藥品“4+7”試點城市采購量22.7億片，采購金額31.6億元，累計完成采購量達約定采購總量的141%。

　　再來看價格。2018年底，“4+7”試點25個品種，與2017年同種藥品最低采購價相比，平均降幅52%，最高降幅96%。2019年9月，全國擴圍，與聯盟地區2018年最低采購價相比，平均降幅59%；與“4+7”試點中選價格相比，平均降幅25%。

　　再來看中間不合理流通環節的費用。某家醫藥企業，中標2018年底“4+7”帶量采購，其上市公開財報顯示：2019年上半年銷售費用比2018去年同期減少15.18%，具體數額是8235萬元。

　　國家醫療保障局醫藥價格和招標采購司副司長丁一磊說：“通過這些城市的試點，蹚出一條改革的可復制、可推廣的模式，這樣可以在全國范圍內迅速地推開。”

　　2019年9月，國家組織藥品集中采購全國擴圍的公開招標。一家醫藥企業，有5個品種以最低價中標。

　　某制藥集團副總裁鮑海忠說：“盡管是價格在大幅度下降，但是對企業而言，由于有量的保證，也會有效降低企業的營銷費用，這一切應該說都為企業的正常生產的這種經營，提供了很好的保障。”

　　量價掛鉤，除了數量的概念，還有一個更重要的考量因素，那就是藥品的質量。在這個制度設計中，藥品質量如何保障？

　　現在，我國流通的藥品，主要有兩大類：原研藥和仿制藥。通俗來講，原研藥就是原創性的新藥，研發和推廣成本附加在價格上，價格較高，按照國際慣例，原研藥的專利保護期一般為20年。仿制藥，就是原研藥專利期過后，仿制的藥品價格較低。專業人士指出：原研藥專利期一過，仿制藥馬上上市，價格斷崖式下降是國際通行的做法。但是，在我國，仿制藥的質量，卻一直參差不齊，加上帶金銷售的灰色促銷模式，有些時候劣幣驅逐良幣，造成仿制藥認可度較低，很多過專利期原研藥，在中國一度維持著其它國際市場所無法比擬的高價。

　　為了規范和提高仿制藥質量，2016年，國務院辦公廳發布《關于開展仿制藥質量和療效一致性評價的意見》，國家食藥監部門，參照國際標準，嚴格把關，凡是通過評價的藥品，都有明確的標識。截止到2019年12月5日，已經有193個品種，501個品規通過了這個評價。

　　基于這樣的現狀，國家第一次集中帶量采購中選的25個藥物品種，22個是仿制藥，必須通過國家仿制藥一致性評價，則是中標的必要條件。

　　仿制藥與原研藥同臺競價，在仿制藥質量有保證，國家帶量采購，這兩個“量”的因素下，部分原研藥在市場競價的原則下，價格也走出了居高不下的怪圈。

　　山西太原市民王潤保是冠心病患者，需要長期使用抗血栓原研藥——硫酸氫氯吡格雷片。2019年9月國家藥品集中采購時，原研藥中標，同規格的藥品，價格從原來的每盒91.7元降到了17.81元。

　　老百姓得到質優價廉的藥價實惠，醫藥企業得到用量保證，二者其中的關鍵環節醫療機構，可以說是改革效果的關鍵所在，又該如何保障其積極性呢？

　　根據制度設計，現階段，公立醫療機構醫療服務收支形成結余的，可按照“兩個允許”：允許醫療機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后，主要用于人員獎勵的要求，統籌用于人員薪酬支出。

　　首都醫科大學宣武醫院院長趙國光說：“在醫生的診療過程當中，含金量最高的是醫生的經驗和醫務人員的本身的勞動價值。實際上這個水分擠出來是調高它，使醫務人員受到鼓舞。整體來說能夠促進醫院的一個合理的、有效的、長久的發展。”

　　在醫療機構和醫生們看來，這種制度設計，體現出了對醫生勞動價值的尊重，真正促進了從以藥養醫，向以技養醫的改變。

　　首都醫科大學宣武醫院神經內科主任醫師宋海慶說：“通過這次改革，其實很多(醫事)服務的價格實際上是上來了，那應該更多去通過服務來獲取利益，在這種導向下，其實醫生還有什么糾結呢？”

　　首都醫科大學宣武醫院藥醫學部主任、國家藥物臨床試驗機構副主任張蘭說：“無論是醫生還是患者，在使用這個藥的時候，就是只會關注這個藥品，它對于疾病治療的價值，而不會摻雜任何其它的因素，所以這個藥物在臨床使用，就會更加合理，對健康的促進，我覺得可能更加回歸它治療的本質。”

　　據了解，下一步，還將會有更多的品種進入藥品集中采購范圍。改革的目的，不僅僅是價格，更是要擠出藥品采購中的不合理環節。通過改革，患者能用上質優價廉藥品，醫院會更加注重以技養醫，醫藥企業會更加注重創新轉型。如此形成良性循環，就會節約更多醫保資金，讓更多好藥新藥為民眾服務。

　　目前，“國家組織藥品集中采購和使用試點”改革的成功經驗，也拓展到了“高值醫用耗材”領域，安徽、江蘇等一些地方正在試點。