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3047798688@qq.com“平時注入一滴水，難時擁有太平洋。”這是中國太平洋人壽保險股份有限公司(以下簡稱太平洋保險)“人身保險合同”上面的宣傳語。可是對于河南鄭州52歲的劉芹(化名)來說，她卻不那么認為。
“購買保險時說的都挺好，理賠起來真很難。”她向記者反映，從2017年開始購買的太平洋保險，每年要繳納7000多元費用。沒想到，等到她突然患病了，保險公司卻以不符合標準拒絕理賠，此事一拖就是9個月，如今仍未解決。到底咋回事？
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患了腦梗死，保險公司拒絕理賠
2017年1月，劉芹與太平洋保險簽訂了人身保險合同，并購買了金佑人生終身壽險(分紅型)A款(2014版)。另附加金佑人生提前給付重大疾病保險A款(2014版)，每年繳納的保險費用共計7080元，至今共繳了2萬多元。
她介紹，購買此款保險以前，身體健康，從未罹患合同規定的重大疾病或者特定疾病。
天有不測風云。劉芹說，今年3月11日上午，她突然出現頭暈惡心，右側肢體麻木無力，中午食堂用餐時，眩暈加重，當時同事幫忙撥打了120急救電話，最后被送到了鄭州市人民醫院急診科就診。
劉芹回憶，CT檢查后，急診轉住神經內科一病區病房。接診她的主治醫生根據其臨床表現和癥狀最后初步確診：1、腦梗死。2、高血壓病2級，很高危組。
經過及時大劑量擴血管藥和抗栓治療三天后，終于約到核磁共振復查。檢查結果顯示：雙側額葉皮層下缺血（考慮梗塞）等癥狀。經過近半個月的精心治療和護理，3月24日康復出院。
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她給記者提供的出院證顯示，出院診斷：1.腦梗死，椎基底動脈系統，動脈粥樣硬化性；2.高血壓病2級，很高危組；3.脂質代謝紊亂。治療經過：入院后完善檢查。給予改善循環、改善腦代謝、抗動脈粥樣硬化、調脂穩定斑塊治療。
劉芹告訴記者，她購買的保險完全符合理賠的標準，沒想到，保險公司卻拒絕進行賠付。從今年的3月底，到現在12月，9個多月仍未解決好。找他們業務員，反映多次，一直以不符合標準拒絕理賠，這讓她有點想不通。
回應：達不到合同標準，無法進行賠付
記者注意到，太平洋保險人身保險合同第10條特定疾病的定義，其中10.1.2輕微腦中風，指實際發生了腦血管的突發病變出現神經系統功能障礙表現，頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振(MRT)等影像學檢查證實存在對應病灶，確診為腦出血、腦栓塞或腦梗塞，在確診180天后未遺留神經系統功能障礙或后遺的神經系統功能障礙程度未達到重大疾病“腦中風后遺癥”的給付標準。
如劉芹所說，她此次患病病情完全符合金佑重大疾病條款里的特定疾病輕微腦中風理賠標準，也符合合同規定的特定疾病需在衛生部認定的二級或二級以上醫院診斷。如果按照其合同特定疾病提前給付保險金標準，有效保險金額的20％來算，此次應該賠付她2萬元。
此事真如劉芹所說，太平洋保險拒絕理賠嗎？拒絕理賠的原因到底是什么？
12月30日上午，記者跟隨投訴人劉芹一起來到了位于鄭州七里河北路太平洋保險大廈3層的太平洋保險客戶服務中心。
太平洋保險一名工作人員告訴記者，此前劉芹檢查確實有梗塞，現在重新在鄭州大學第一附屬醫院復查又沒有，所以不能理賠。
工作人員提供的一份鄭州大學第一附屬醫院磁共振成像檢查報告顯示，劉芹，影像表現，雙側額葉見點狀長T2信號影，DWT未見明顯彌散受限影，腦灰白質分界清。腦室系統形態、結構及信號未見明顯異常。垂體、視交叉、雙側聽神經干未見異常等。
為何達不到理賠標準？太平洋保險理賠部一名相關負責人受訪時解釋，劉芹3月份診斷證明書，只是口述，沒有形成一個報告。經過他們復查結果沒有。“達到標準會賠，達不到需要滿足條款上的要求，否則不予理賠。”上述負責人說。
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爭議焦點：保險公司理賠以什么為主？
上述太平洋保險理賠部相關負責人表示，客戶購買的保險，其實是一個合同，上面有約定，且保險醫學和臨床醫學都是有差別的，醫院診斷有自己的標準，保險也有他們的標準，保險主要是以條款為主。
對此，劉芹卻不那么認為，她辯解道，當時做CT沒出血，后來才約上的核磁。醫院里所有的大型醫療設備輔助檢查，都是僅供臨床大夫參考，不能作為僅有的一個依據診斷病情。臨床大夫還是結合病人當時實際，臨床癥狀綜合考慮病情診斷及治療方案。
沒有臨床表現，做核磁就賠付？像她有臨床表現，查不出來，難道就不予理賠嗎？那還購買保險有啥意義？她提供的另一份主治醫生證明顯示，入院診斷腦梗死等，梗死灶面積可能相對較小，核磁共振掃描時有遺漏可能性。
對于這份證明，上述理賠部負責人告訴記者，此前沒有見過，他也是第一次看到，不過會上報公司，根據描述，找劉芹的主治醫生，最終再確定。
