“平時(shí)注入一滴水,難時(shí)擁有太平洋。”這是中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司(以下簡稱太平洋保險(xiǎn))“人身保險(xiǎn)合同”上面的宣傳語。可是對于河南鄭州52歲的劉芹(化名)來說,她卻不那么認(rèn)為。
“購買保險(xiǎn)時(shí)說的都挺好,理賠起來真很難。”她向記者反映,從2017年開始購買的太平洋保險(xiǎn),每年要繳納7000多元費(fèi)用。沒想到,等到她突然患病了,保險(xiǎn)公司卻以不符合標(biāo)準(zhǔn)拒絕理賠,此事一拖就是9個(gè)月,如今仍未解決。到底咋回事?
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患了腦梗死,保險(xiǎn)公司拒絕理賠
2017年1月,劉芹與太平洋保險(xiǎn)簽訂了人身保險(xiǎn)合同,并購買了金佑人生終身壽險(xiǎn)(分紅型)A款(2014版)。另附加金佑人生提前給付重大疾病保險(xiǎn)A款(2014版),每年繳納的保險(xiǎn)費(fèi)用共計(jì)7080元,至今共繳了2萬多元。
她介紹,購買此款保險(xiǎn)以前,身體健康,從未罹患合同規(guī)定的重大疾病或者特定疾病。
天有不測風(fēng)云。劉芹說,今年3月11日上午,她突然出現(xiàn)頭暈惡心,右側(cè)肢體麻木無力,中午食堂用餐時(shí),眩暈加重,當(dāng)時(shí)同事幫忙撥打了120急救電話,最后被送到了鄭州市人民醫(yī)院急診科就診。
劉芹回憶,CT檢查后,急診轉(zhuǎn)住神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)病房。接診她的主治醫(yī)生根據(jù)其臨床表現(xiàn)和癥狀最后初步確診:1、腦梗死。2、高血壓病2級,很高危組。
經(jīng)過及時(shí)大劑量擴(kuò)血管藥和抗栓治療三天后,終于約到核磁共振復(fù)查。檢查結(jié)果顯示:雙側(cè)額葉皮層下缺血(考慮梗塞)等癥狀。經(jīng)過近半個(gè)月的精心治療和護(hù)理,3月24日康復(fù)出院。
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她給記者提供的出院證顯示,出院診斷:1.腦梗死,椎基底動脈系統(tǒng),動脈粥樣硬化性;2.高血壓病2級,很高危組;3.脂質(zhì)代謝紊亂。治療經(jīng)過:入院后完善檢查。給予改善循環(huán)、改善腦代謝、抗動脈粥樣硬化、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊治療。
劉芹告訴記者,她購買的保險(xiǎn)完全符合理賠的標(biāo)準(zhǔn),沒想到,保險(xiǎn)公司卻拒絕進(jìn)行賠付。從今年的3月底,到現(xiàn)在12月,9個(gè)多月仍未解決好。找他們業(yè)務(wù)員,反映多次,一直以不符合標(biāo)準(zhǔn)拒絕理賠,這讓她有點(diǎn)想不通。
回應(yīng):達(dá)不到合同標(biāo)準(zhǔn),無法進(jìn)行賠付
記者注意到,太平洋保險(xiǎn)人身保險(xiǎn)合同第10條特定疾病的定義,其中10.1.2輕微腦中風(fēng),指實(shí)際發(fā)生了腦血管的突發(fā)病變出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn),頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振(MRT)等影像學(xué)檢查證實(shí)存在對應(yīng)病灶,確診為腦出血、腦栓塞或腦梗塞,在確診180天后未遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙或后遺的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙程度未達(dá)到重大疾病“腦中風(fēng)后遺癥”的給付標(biāo)準(zhǔn)。
如劉芹所說,她此次患病病情完全符合金佑重大疾病條款里的特定疾病輕微腦中風(fēng)理賠標(biāo)準(zhǔn),也符合合同規(guī)定的特定疾病需在衛(wèi)生部認(rèn)定的二級或二級以上醫(yī)院診斷。如果按照其合同特定疾病提前給付保險(xiǎn)金標(biāo)準(zhǔn),有效保險(xiǎn)金額的20%來算,此次應(yīng)該賠付她2萬元。
此事真如劉芹所說,太平洋保險(xiǎn)拒絕理賠嗎?拒絕理賠的原因到底是什么?
12月30日上午,記者跟隨投訴人劉芹一起來到了位于鄭州七里河北路太平洋保險(xiǎn)大廈3層的太平洋保險(xiǎn)客戶服務(wù)中心。
太平洋保險(xiǎn)一名工作人員告訴記者,此前劉芹檢查確實(shí)有梗塞,現(xiàn)在重新在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院復(fù)查又沒有,所以不能理賠。
工作人員提供的一份鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院磁共振成像檢查報(bào)告顯示,劉芹,影像表現(xiàn),雙側(cè)額葉見點(diǎn)狀長T2信號影,DWT未見明顯彌散受限影,腦灰白質(zhì)分界清。腦室系統(tǒng)形態(tài)、結(jié)構(gòu)及信號未見明顯異常。垂體、視交叉、雙側(cè)聽神經(jīng)干未見異常等。
為何達(dá)不到理賠標(biāo)準(zhǔn)?太平洋保險(xiǎn)理賠部一名相關(guān)負(fù)責(zé)人受訪時(shí)解釋,劉芹3月份診斷證明書,只是口述,沒有形成一個(gè)報(bào)告。經(jīng)過他們復(fù)查結(jié)果沒有。“達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)會賠,達(dá)不到需要滿足條款上的要求,否則不予理賠。”上述負(fù)責(zé)人說。
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爭議焦點(diǎn):保險(xiǎn)公司理賠以什么為主?
上述太平洋保險(xiǎn)理賠部相關(guān)負(fù)責(zé)人表示,客戶購買的保險(xiǎn),其實(shí)是一個(gè)合同,上面有約定,且保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)都是有差別的,醫(yī)院診斷有自己的標(biāo)準(zhǔn),保險(xiǎn)也有他們的標(biāo)準(zhǔn),保險(xiǎn)主要是以條款為主。
對此,劉芹卻不那么認(rèn)為,她辯解道,當(dāng)時(shí)做CT沒出血,后來才約上的核磁。醫(yī)院里所有的大型醫(yī)療設(shè)備輔助檢查,都是僅供臨床大夫參考,不能作為僅有的一個(gè)依據(jù)診斷病情。臨床大夫還是結(jié)合病人當(dāng)時(shí)實(shí)際,臨床癥狀綜合考慮病情診斷及治療方案。
沒有臨床表現(xiàn),做核磁就賠付?像她有臨床表現(xiàn),查不出來,難道就不予理賠嗎?那還購買保險(xiǎn)有啥意義?她提供的另一份主治醫(yī)生證明顯示,入院診斷腦梗死等,梗死灶面積可能相對較小,核磁共振掃描時(shí)有遺漏可能性。
對于這份證明,上述理賠部負(fù)責(zé)人告訴記者,此前沒有見過,他也是第一次看到,不過會上報(bào)公司,根據(jù)描述,找劉芹的主治醫(yī)生,最終再確定。