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3047798688@qq.com上海的張女士在女兒滿月后為其在友邦人壽投保50萬(wàn)元重疾險(xiǎn)，年保費(fèi)4632元。今年2月，3歲的女兒因流感誘發(fā)暴發(fā)性心肌炎，不幸離世，從確診到去世僅3小時(shí)。悲痛中的張女士向友邦人壽申請(qǐng)理賠。但友邦人壽以不符合嚴(yán)重心肌炎條款為由拒賠，按身故賠償標(biāo)準(zhǔn)僅退還3年保費(fèi)1.38萬(wàn)元。在輿論和律師介入后，迫于壓力，友邦人壽最終賠付50萬(wàn)元并承諾“同類案件照此處理”。
人都去世了，不算嚴(yán)重，那怎樣算嚴(yán)重？友邦人壽拒賠的依據(jù)是合同對(duì)“嚴(yán)重心肌炎”的定義：需滿足心功能衰竭持續(xù)180天、左室射血分?jǐn)?shù)低于30%、永久喪失體力活動(dòng)能力等條件。然而，暴發(fā)性心肌炎以“急危重癥”著稱，48小時(shí)致死率超50%。友邦人壽拒賠看似“合規(guī)”，但條款用“慢性病模型”框定急性重癥，如同要求溺水者必須掙扎半小時(shí)才算“符合溺水定義”。人都沒(méi)了，病還沒(méi)“達(dá)標(biāo)”。患兒家庭悲劇引發(fā)公眾對(duì)保險(xiǎn)條款“冰冷性”的憤怒，叩問(wèn)“人不可能按合同生病”的痛點(diǎn)。
而《保險(xiǎn)法》對(duì)未成年人身故保額設(shè)限（10歲以下不超過(guò)20萬(wàn)元），本意是防范道德風(fēng)險(xiǎn)，避免兒童淪為“保險(xiǎn)工具”，尤其是消除重男輕女家庭利用保單謀利的可能性。然而，保險(xiǎn)公司將此異化為“低額理賠擋箭牌”。保險(xiǎn)的保障性質(zhì)已然變味。
人們買保險(xiǎn)是為了風(fēng)險(xiǎn)來(lái)了有保障。但當(dāng)前部分保險(xiǎn)公司將精算模型凌駕于人性化服務(wù)之上，從風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)淪為風(fēng)險(xiǎn)篩選。合同密密麻麻的免責(zé)條款本質(zhì)上將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給消費(fèi)者。保險(xiǎn)營(yíng)銷人員在推銷保險(xiǎn)時(shí)花言巧語(yǔ)，將保險(xiǎn)的各項(xiàng)保障功能吹得天花亂墜，幾乎是無(wú)所不保、無(wú)所不賠。可一旦發(fā)生理賠，保險(xiǎn)公司就來(lái)個(gè)大變臉。“這也不賠、那也不賠。”“你沒(méi)買保險(xiǎn)前你是大爺，索賠時(shí)保險(xiǎn)公司是大爺。”“不是病沒(méi)達(dá)標(biāo)，而是條款太精明。”網(wǎng)友的諷刺直擊保險(xiǎn)行業(yè)的信任裂痕，字字扎心。
值得一提的是，就在“拒賠門”出現(xiàn)的同時(shí)，事件當(dāng)事方友邦人壽的母公司友邦保險(xiǎn)于3月14日披露的2024年年報(bào)顯示，公司首席執(zhí)行官兼總裁的薪酬高達(dá)1373.11萬(wàn)美元，換算下來(lái)接近1億元人民幣。保險(xiǎn)行業(yè)高管的高薪酬與普通投保人在索賠時(shí)所遭遇的艱難處境，形成了極具張力的強(qiáng)烈反差，公眾難免產(chǎn)生被割裂的痛感。
在輿論發(fā)酵與律師介入后，友邦人壽最終改口賠付50萬(wàn)元，并承諾“同類案件照此處理”。這種“先拒后賠”的反復(fù)，暴露了保險(xiǎn)公司對(duì)條款解釋權(quán)的壟斷性：拒賠時(shí)強(qiáng)調(diào)“合同至上”，妥協(xié)時(shí)又歸咎“代理人操作失誤”。而張女士的遭遇不是個(gè)例，差不多是行業(yè)“通病”。例如，陜西渭南一嬰兒患“脊髓性肌萎縮癥”（SMA），新華保險(xiǎn)以“疾病名稱不符”及“遺傳性疾病”為由拒賠，法院判定疾病名稱差異不影響實(shí)質(zhì)且遺傳性疾病條款未明確說(shuō)明，判決賠付25萬(wàn)元。湖南岳陽(yáng)葉天為女兒投保人保壽險(xiǎn)重疾險(xiǎn)，女兒確診合同列明重疾“肝豆?fàn)詈俗冃?rdquo;，卻因“未出現(xiàn)合同限定的5項(xiàng)嚴(yán)重癥狀”被拒賠，法院認(rèn)定條款限縮責(zé)任且未明確提示，判決賠付30萬(wàn)元。
或許，保險(xiǎn)業(yè)需要一場(chǎng)刮骨療毒。監(jiān)管部門不能再放任保險(xiǎn)公司自說(shuō)自話，亟須建立醫(yī)學(xué)專家參與的條款動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。對(duì)于重疾定義模糊引發(fā)的糾紛，可引入第三方醫(yī)療委員會(huì)進(jìn)行仲裁。同時(shí)，保險(xiǎn)公司需重新審視服務(wù)倫理，銷售時(shí)用“確診即賠”吸引客戶，理賠時(shí)就不能將“條款解釋權(quán)”當(dāng)作免責(zé)盾牌。保險(xiǎn)行業(yè)的真正價(jià)值，不在于精算模型有多完美，而在于從風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、公平與人文關(guān)懷等角度出發(fā)找到平衡，當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)降臨的那一刻，讓投保人感受到保障的溫度。文｜老宋
