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3047798688@qq.com進(jìn)一步放寬職工醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)范圍，設(shè)置兩個(gè)提高3000元的激勵(lì)措施，全面推行住院檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)共享……8月28日，省政府新聞辦舉行新聞發(fā)布會，介紹山東健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的有關(guān)措施。◆全省已有222.85萬名職工綁定共濟(jì)賬戶
8月14日，山東省政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的實(shí)施意見》。省醫(yī)保局副局長李博介紹，山東將健全完善參保激勵(lì)約束機(jī)制。其中，明確了“兩個(gè)放寬”，即進(jìn)一步明確在常住地、就業(yè)地參保不受戶籍限制，進(jìn)一步放寬職工醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)范圍。
推進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)，是提升醫(yī)保基金使用效能，優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)的重要抓手。目前，除了原有線下經(jīng)辦窗口，還可以在“魯醫(yī)保”小程序、“愛山東”App、醫(yī)保個(gè)人網(wǎng)辦系統(tǒng)等實(shí)現(xiàn)共濟(jì)賬戶線上綁定。參保職工采取承諾制，無需提交任何材料、無需醫(yī)保部門審批，即可自主將近親屬綁定到自己的共濟(jì)賬戶名下。截至目前，全省已有222.85萬名職工綁定共濟(jì)賬戶。
共濟(jì)賬戶成功綁定后，參保職工即可利用自己的醫(yī)保個(gè)人賬戶資金，支付已參保近親屬在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，也可支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。參保職工還可利用稅務(wù)部門繳費(fèi)小程序、“愛山東”App等渠道，為近親屬繳納參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分。隨著《實(shí)施意見》出臺，共濟(jì)政策進(jìn)一步優(yōu)化。共濟(jì)親屬范圍由原先職工的配偶、父母、子女，擴(kuò)大到配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。共濟(jì)地域范圍將擴(kuò)大，下一步山東將逐步實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶跨省共濟(jì)使用。但需要特別注意的是，個(gè)賬共濟(jì)政策“共濟(jì)”的是參保職工醫(yī)保個(gè)人賬戶上的資金，而非醫(yī)保待遇本身。
同時(shí)，山東還將設(shè)置兩個(gè)提高3000元的激勵(lì)措施。自2025年起，對連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保繳費(fèi)1年，在原有支付基礎(chǔ)上，提高居民大病保險(xiǎn)最高支付限額3000元；對當(dāng)年醫(yī)保基金零報(bào)銷且于次年正常參保繳費(fèi)的居民醫(yī)保參保人員，次年提高大病保險(xiǎn)最高支付限額3000元。其中，連續(xù)參保繳費(fèi)激勵(lì)和零報(bào)銷激勵(lì)累計(jì)提高總額度不超過所在市居民大病保險(xiǎn)原封頂線的20%。相反，對居民醫(yī)保斷保人員再參保繳費(fèi)的，相應(yīng)降低大病保險(xiǎn)最高支付限額3000元。
山東將進(jìn)一步明確待遇等待期。為有效避免選擇性參保，自2025年起，對未在居民醫(yī)保集中繳費(fèi)期內(nèi)參保繳費(fèi)或未連續(xù)參保繳費(fèi)的人員，設(shè)置參保繳費(fèi)后固定待遇等待期3個(gè)月；其中，未連續(xù)參保繳費(fèi)的，每多斷保1年，在固定待遇等待期基礎(chǔ)上增加1個(gè)月待遇等待期。參保人員可通過繳費(fèi)修復(fù)待遇等待期。這樣既對斷保人員形成一定約束，也有相應(yīng)的補(bǔ)救措施。
山東省鼓勵(lì)有條件的市采取差異化激勵(lì)政策。明確各市可根據(jù)基金運(yùn)行狀況，逐步提高門診待遇保障水平；鼓勵(lì)有條件的市在執(zhí)行居民醫(yī)保個(gè)人籌資最低標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上實(shí)行分檔繳費(fèi)、多繳多得的差異化激勵(lì)政策。
◆新生兒憑出生證明即可參保享受醫(yī)保待遇
山東將優(yōu)化相關(guān)群體參保待遇政策。其中，在優(yōu)化學(xué)生參保和待遇享受政策方面，學(xué)生以學(xué)校為單位在學(xué)校所在地統(tǒng)一參保繳費(fèi)。全日制普通高等學(xué)校、技工院校學(xué)生可按學(xué)制躉交，躉交期內(nèi)調(diào)整個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，個(gè)人不再補(bǔ)繳。自2025年起，新入學(xué)的普通高等學(xué)校、技工院校學(xué)生入學(xué)當(dāng)年在集中繳費(fèi)期內(nèi)首次在學(xué)籍地參保繳費(fèi)的，醫(yī)保待遇享受期可從繳費(fèi)之日起至次年12月31日。
完善新生兒參保繳費(fèi)和待遇享受政策。自2025年起，集中繳費(fèi)期內(nèi)出生的新生兒，繳納下一年度居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，待遇享受期從繳費(fèi)之日起至次年12月31日。以往，新生兒不落戶就無法辦理社會保障卡，沒法享受居民醫(yī)保待遇。山東在全國范圍內(nèi)創(chuàng)新實(shí)現(xiàn)新生兒憑出生醫(yī)學(xué)證明即可參保繳費(fèi)并享受醫(yī)保待遇，做到新生兒“落地即參保”。新生兒父母如果是參保職工，還可以利用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶為子女進(jìn)行共濟(jì)繳費(fèi)。截至今年7月底，全省10350名新生兒通過出生醫(yī)學(xué)證明參保繳費(fèi)。
完善低收入困難群眾參保繳費(fèi)工作。對集中繳費(fèi)期外動態(tài)新增的未參保醫(yī)療救助對象，實(shí)行隨參隨繳隨享政策，確保醫(yī)療救助對象基本醫(yī)保參保率不低于99%。省醫(yī)保局多措并舉確保困難群眾“基本醫(yī)療有保障”。其中，救助對象從最初的低保對象、特困人員，延伸至低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測幫扶對象、因病致貧重病患者、孤兒和事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童；救助范圍拓展至資助參保、門診慢特病救助和住院救助。保障能力進(jìn)一步增強(qiáng)，在經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分再按不低于70%的比例給予救助，對特困人員、低保對象及返貧致貧人口不設(shè)年度起付線。
根據(jù)家庭困難程度，山東對困難群眾參加居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)部分給予分類資助，其中全額資助特困人員、孤兒和事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童，定額資助低保對象以及符合條件的低保邊緣家庭成員、防止返貧監(jiān)測對象。以低保對象為例，2023年居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)380元，醫(yī)療救助平均資助超過200元，個(gè)人繳費(fèi)不到180元。
目前，我省16個(gè)市已全部實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助對象資助參保“免申即享”，全額資助參保費(fèi)用從城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金直接劃撥，個(gè)人無需繳費(fèi)；定額資助參保實(shí)行差額征繳，個(gè)人只繳納差額部分即可。此外，醫(yī)療救助對象在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療救助費(fèi)用與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)一并實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算，減輕了個(gè)人墊付資金壓力，看病報(bào)銷更及時(shí)便捷。
◆力爭年底三級公立綜合醫(yī)院等實(shí)現(xiàn)門診及住院臨床檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)共享
山東將打造高效便捷的服務(wù)保障體系。其中，優(yōu)化參保登記流程，拓寬參保繳費(fèi)方式，村居、學(xué)校、家庭等集體可采用批量繳費(fèi)方式。
提高參保群眾就醫(yī)體驗(yàn)感，提升醫(yī)保服務(wù)的便捷性和可及性。及時(shí)將自愿申請且符合條件的村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍，推動實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)，方便參保人員就近享受醫(yī)療服務(wù)。推動集采藥品在基層落地，扎實(shí)做好定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理，為群眾提供更加便捷的購藥服務(wù)。
省衛(wèi)生健康委將推動醫(yī)療資源均衡布局，全面落實(shí)各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)，二級醫(yī)院主要接收三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者、急危重癥穩(wěn)定期患者。以群眾“大病不出省”為核心目標(biāo)，積極推動醫(yī)學(xué)中心、區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)，深入實(shí)施臨床專科能力攀登計(jì)劃，增加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供給，引導(dǎo)其有效發(fā)揮輻射帶動作用。
同時(shí)，山東將進(jìn)一步健全完善分級診療服務(wù)體系，全面推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，指導(dǎo)各市積極探索可復(fù)制可推廣的城市醫(yī)療集團(tuán)模式。持續(xù)推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)共享，全面推行住院檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)共享，遴選部分市開展醫(yī)學(xué)影像檢查互認(rèn)共享試點(diǎn)，力爭到2024年年底，試點(diǎn)市所有三級公立綜合醫(yī)院和50%以上的二級公立綜合醫(yī)院實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果互認(rèn)共享；全省所有三級公立綜合醫(yī)院、50%以上的二級公立綜合醫(yī)院全部實(shí)現(xiàn)門診及住院臨床檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)共享，進(jìn)一步減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
山東還將提高醫(yī)保基金使用效益。持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管，提升醫(yī)保基金監(jiān)管水平，加快構(gòu)建更加完善的醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管體系，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保，全力守護(hù)人民群眾“看病錢”“救命錢”。
有些青壯年認(rèn)為身體健康狀況較好，用不到居民醫(yī)保，參保意愿低。還有些家庭人口多，認(rèn)為全家人參加居民醫(yī)保是一筆不小的開支，只給孩子、老人繳醫(yī)保費(fèi)。對此，李博介紹，疾病的發(fā)生具有很大的不確定性，綜合考慮各方面因素，青壯年不參保其實(shí)是“算小賬、吃大虧”。
省醫(yī)保局分析了全省20-29歲、30-39歲、40-49歲、50-59歲這四個(gè)年齡段2023年度的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)。從三個(gè)維度來看：一是住院率。按照住院人數(shù)計(jì)算，分別是5.21% 、7.91% 、9.42% 、14.60%；按照住院人次計(jì)算，分別是6.46%、10.30%、13.75%、23.24%。二是次均費(fèi)用，四個(gè)年齡段分別為8128.32元、8389.13元、9436.35元、9711.69元。三是最高費(fèi)用，分別為194萬元、263萬元、126萬元、141萬元。“參加醫(yī)保是‘患病時(shí)有保障，無病時(shí)利他人’，應(yīng)該是每個(gè)群體面對疾病風(fēng)險(xiǎn)不確定性時(shí)的理性選擇。”李博說。
