江西醫療保障事業發展綜述

　　新華網南昌1月19日電 題：貧困人口全覆蓋 “智慧醫保”再升級——江西醫療保障事業發展綜述

　　新華網 王凱豐

　　今年1月1日起，生育保險和職工基本醫療保險（簡稱“兩險”）在江西全面合并實施，全省67.34萬已參加職工基本醫療保險但尚未參加生育保險的在職職工將同等享受職工基本醫保和生育保險的所有待遇。

　　同天，江西全面執行新版國家醫保藥品目錄，將3601個藥品納入基本醫療保險、工傷保險和生育保險基金支付范圍。

　　群眾有所呼，醫保有所應。從去年年底到今年年初，江西先后出臺、實施多項醫保政策：

　　2019年11月，江西將城鄉居民醫保高血壓、糖尿病（簡稱“兩病”）門診用藥統一納入門診統籌進行報銷，全省預計近531.7萬人受益，減輕城鄉居民“兩病”患者經濟負擔約17.4億元。

　　2019年12月，國家組織藥品集中采購和使用試點擴圍工作在江西全面實施，25個中選藥品價格全面下調，最高降幅達83.55%，可降低藥費支出7億元以上。

　　當月，江西全面取消全省各級各類公立醫療機構醫用耗材加成，明確所有允許單獨向患者收費的醫用耗材，以實際進價實行“零差率”銷售。

　　伴隨一項項便民惠民醫保政策的落地，江西醫療保障網越織越密，人民的幸福感不斷增強。

　　截至2019年12月31日，江西省基本醫療保險參保人數達4782萬，參保率穩定在95%以上，覆蓋城鄉居民的醫療保障體系日臻完善。

　　圖為吉安市安福縣醫保局干部下鄉為貧困戶上門辦理門診特殊慢性病證。（江西省醫療保障局供圖）

　　織就 “保障網”貧困人口全覆蓋

　　家住贛州市安遠縣版石鎮松崗村的劉志浩因在2017年查出患有白血病休學至今，為了治病，這個貧困家庭在三年時間里花費了近69萬元。按照醫療保障扶貧政策，基本醫保、大病保險和醫療救助“三道保障線”共為其報銷了近60萬元，報銷比例達86.9%。

　　“如果沒有醫保政策的幫扶，我們家早就垮了。”如今，20歲的劉志浩正為重返校園而努力。

　　醫保扶貧，真金白銀。截至目前，江西省農村282.4萬建檔立卡貧困人口和30萬城鎮貧困群眾參加城鄉居民基本醫保和大病保險、醫療救助實現全覆蓋，建檔立卡貧困人口住院醫療費用實際報銷比例為90.77%，極大緩解了貧困群眾因病致貧、因病返貧。

　　根據國家醫療保障局《醫療保障扶貧三年行動實施方案》，2019年3月，江西出臺了醫療保障扶貧具體方案，制定了核查貧困人口全部參保、10種大病免費救治等13條具體措施，全力推動醫療保障扶貧工作開展。

　　“貧困患者在縣市醫保統籌范圍內的定點醫療機構住院可免押金，出院實行‘一站式’結算，只需繳納個人自付費用。”江西省醫療保障局相關負責人介紹，2019年前三季度，全省城鄉貧困群眾通過“一站式”醫保報銷達205.7萬人次。

　　圖為豐城市醫療保障局服務大廳的一站式結算窗口。（江西省醫療保障局供圖）

　　報銷“一卡通” 解決群眾就醫痛點

　　“沒想到現在報銷那么方便！不像以前需要先墊付，還得開具各種證明再專程回趟老家辦理。”說起如今異地就醫報銷的便利，88歲的金萬興老人笑逐顏開。

　　退休后從江西到河南與子女共同生活的金萬興老人在2019年6月因病在當地就醫，通過填寫一張簡單的異地就醫備案表進行異地備案結算，出院時3.6萬元的醫藥費，直接報銷了2.45萬元，真正實現了異地就醫報銷“一卡通”。

　　完善異地就醫直接結算系統功能、不再對就醫地醫療機構實行限制……為解決群眾看病就醫的痛點、難點，江西通過深化改革，完成了從過去“全省各地醫保政策不一、報銷比例不一”到如今“省內異地就醫實現報銷目錄統一、同級醫療機構報銷比例統一”的轉變。

　　通過加快實現與國家醫療保障局信息系統對標對表，截至目前，江西已有663家異地定點醫療機構和646家異地定點零售藥店進行聯網，實現全省縣（區、市）全覆蓋。2019年，江西異地就醫直接結算人數達113.58萬人次、醫保基金支付49.78億元，分別是2018年全年的2.45倍、2.44倍。

　　圖為宜春市袁州區醫保局開展扶貧扶志感恩活動。（江西省醫療保障局供圖）

　　守護“救命錢” 智慧醫保再升級

　　當前，我國已建立起覆蓋超過13.5億人的醫療保障體系，但長期以來，各地在醫保信息化建設中的體系標準不統一，制約了醫保治理能力和醫保服務水平的進一步提升。

　　江西省醫療保障局在成立之初，便將推進省市同步的醫保信息系統建設作為全省醫保工作的“一號工程”。獲批成為首批全國醫療保障信息化試點省份、在全國率先設立省級醫療保障監測中心、吉安市率先在全省設立市級醫療保障監測中心……江西醫保信息化建設步伐愈發穩健。

　　去年以來，通過深入開展“打擊欺詐騙保”專項治理和攻堅行動，江西累計查定點醫藥機構27195家，處理違規定點醫藥機構6044家，處理違規涉及金額3.83億元，其中追回醫保基金2.61億元，通過媒體公開典型案例247件，有力守護了人民群眾的“救命錢”。

　　而在這些數字背后，離不開大數據對醫保基金使用情況的智能監控。

　　“升級后的監控系統能夠對全省所有醫保資金流向形成多維度、全方位的智能監管，避免過度診療，過度用藥。”江西省醫療保障監測中心相關負責人介紹。目前，江西省醫保信息化建設可研報告已獲有關部委正式批復，平臺建設工作正在緊密籌劃中，計劃在2021年上線實現與國家平臺的對接運行。

　　借助大數據、信息化手段，江西“智慧醫保”建設正駛上安全平穩可持續的“快車道”。

　　圖為南昌市“12345”政務熱線“醫保專席”工作現場。（江西省醫療保障局供圖）

　　盡心辦實事 醫保服務“更貼心”

　　醫保信息化和標準化建設不僅是醫保體系建設的基礎條件和技術保障，更是滿足人民群眾對更全面、更便捷的醫保服務需要。

　　“為聆聽群眾訴求，及時回應百姓關切，我們在全省11個設區市政府12345政務熱線都設立了‘醫保專席’，截至12月18日，累計接聽參保群眾電話42169人次，辦結率達100%。”江西省醫療保障局相關處室負責同志介紹。

　　2019年以來，江西持續推進醫保經辦服務模式改革，打造了一個模式，借助江西“贛服通”政務服務平臺，全力推行備案業務網上辦、查詢服務掌上辦、大廳業務馬上辦、證明事項簡化辦“四辦”模式，解決辦事堵點。制定了一個標準，全面實行一網、一線、一門、一窗、一站、一次“六個一”醫保經辦標準化服務，努力實現“一次不跑”或“最多跑一次”。建立了一項制度，每月定期安排相關職能處室與醫藥生產經營企業面對面交流，暢通了醫療保障部門與醫藥企業間的溝通渠道，推動醫保服務優化提升。

　　“問題是時代的聲音，民心是最大的政治。為民服務解難題，盡心盡力辦實事，民生工作永遠在路上。”江西省醫療保障局黨組書記、局長梅亦說。江西省醫療保障局自2018年11月掛牌成立，一年多來，按照國家“千方百計保基本、始終做到可持續、回應社會解民憂、敢于擔當推改革”總要求，持續深化醫療保障領域體制機制改革，先后出臺系列政策法規，涉及醫保扶貧、“兩險”合并、異地就醫直接結算等多個方面。一籮筐惠民政策的出臺，讓老區人民感受到了實實在在的獲得感。

　　梅亦表示，全省醫療保障系統將加快推進江西醫保“1235”工程落地見效，讓江西4782萬參保對象享受到更加優質、高效、便捷的醫療保障服務，努力滿足人民群眾對醫療保障的新期待，切實把黨和政府的溫暖送到每一個參保群眾的心坎上。