邯鄲：DRG付費改革破解百姓看病貴難題

　　邯鄲市醫保局在全國DRG付費試點城市支付改革論壇上發言。邯鄲市醫保局供圖

　　醫保支付是基本醫療保險管理的重要環節，是保障參保人員權益、調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠桿。

　　近年來，我省一直積極探索并不斷完善醫保支付方式。2019年，邯鄲市作為30個國家試點城市之一，堅持改革創新總基調和惠民利醫導向，按照“頂層設計、模擬測試、實際付費”總體思路，通過不懈努力，走出了疾病診斷相關分組（DRG）付費改革之路。

　　■筑路夯基，精鋪細墊，以“兩不”為導向確定DRG付費改革路徑的頂層設計

　　“兩不”，即DRG付費改革工作的“不偏”“不虛”。

　　把握“三個堅持”，確保方向“不偏”。一是堅持醫保主導，把握工作主動。通過深入調研發現，各地存在經濟發展水平、參保結構、醫療水平等諸多不同，參與DRG支付方式改革的技術團隊各具特點，帶有明顯的地域性。在與十幾家技術支持團隊溝通后，最終確定DRG付費改革工作由醫保局主導。二是堅持專家支撐，保障改革效果。規劃建立了咨詢專家、質量控制、病案編碼、信息化平臺建設、權重與費率測算調整等五個團隊。對接邀請了國家醫保局專家團隊中30余名專家作為我市專家咨詢團隊，指導我市工作并對成效追蹤評估。三是堅持博采眾長，贏取多方支持。制定工作計劃注重聽取各個技術支持團隊的意見，經專家評估，擇優選擇最佳團隊，圍繞共同目標協作發力。

　　注重“三個強化”，確保工作“不虛”。一是強化專業素質，蓄積改革動力。堅持“走出去”與“請進來”相結合，先后赴北京、沈陽、廣東佛山等試點城市學習調研，與國家醫保局DRG專家對接座談，同沈陽、湘潭、安陽、郴州建立合作關系。先后組織召開2000余人次參加的培訓會6期，邀請北京、沈陽專家授課。組織十余次閉門座談會，對醫療機構如何轉變理念、適應改革等，進一步統一思想、明晰定位，增強醫療機構內生動力。二是強化重點推動，夯實工作基礎。將提高病案質量作為重中之重，完成了全市二級及以上公立綜合醫療機構既往三年歷史數據的采集、清洗、入庫和分組，并形成報告；邀請國家級專家對住院信息上傳工作進行現場實操培訓，并隨機抽取病案進行數據質量評估檢查；通過深度培訓，確定了醫保編碼員和質控團隊。自2019年起，由30人組成的病案檢查團隊，分三次對全市近三年15000余份病案進行現場了檢查；組織四家三甲醫院每周開展一次病案質量互查，提升了病案管理質量。三是強化自主創新，搭建信息平臺。對標國家信息平臺技術標準，搭建全市DRG支付管理平臺，完成數據采集及質控系統、分組系統、結算系統等開發工作；完成醫療機構信息系統接口改造，實現了DRG支付數據采集、質控、分組和結算的全流程信息化；綜合既往醫保基金收支情況、結算費用信息，完成了權重、費率測算，為模擬運行提供了基準；通過參與國家局信息平臺聯調測試，打通了DRG試點從國家到地方系統落地工作，為國家局標準推廣和使用以及監管與評估平臺提供驗證渠道。

　　■對標測量，精準放線，以“四步走”為標線修筑DRG付費改革的上善大道

　　2020年7月1日，邯鄲市中心醫院、市第一醫院、河北工程大學附屬醫院、冀中能源峰峰集團總醫院4家三甲綜合醫院實現DRG付費上線運行。

　　對接標準，完善政策。執行國家標準，按國家醫保局信息業務規范上傳醫保結算清單，實現試點醫院DRG支付數據持續實時上傳；形成專家梯隊，完善補充了本地專家，建立了務實有效的交流培訓平臺；統一技術標準，按照國家醫保信息業務標準架構重新搭建DRG管理平臺，與國家局信息化建設規劃保持一致；完善配套政策，在《邯鄲市醫保DRG付費結算管理辦法》基礎上，動態調整相關政策、完善配套機制。

　　組織談判，調整權重。采取市醫保局搭建談判平臺，本地臨床專家自行博弈的方式，組織開展了首次談判。共涉及22個學科、140余名臨床專家，經歷了14場談判，歷時7天。同時，邀請國家級專家主持并現場答疑。通過談判，調整了既往權重測算偏差，兼顧邯鄲市未來醫療水平的提升和重點學科的發展，最終達成了權重調整結果。

　　模擬運行，跟蹤問效。2020年7月1日零時，邯鄲市DRG支付管理平臺如期正式上線運行，同時實現了醫保結算清單標準的落地。首批4家醫院的支付方式改革工作進入跟蹤評估窗口期。

　　蹄疾步穩，持續改進。2020年8月13日，召開專題推進會，分析試點上線運行數據，通報病案質量檢查情況，討論存在問題；8月23日，在冀中能源峰峰集團總院召開現場會，研討DRG支付方式背景下的院內績效管理措施；9月7—9日，帶領4家試點三甲醫院主要及分管負責同志赴沈陽市，學習考察院內績效、病案管理、學科建設方面的做法與經驗。

　　■強勢啟動，平穩運行，以良好改革成效為目標打造DRG付費改革的京畿坦途

　　自2020年7月1日正式啟動上線運行以來，邯鄲DRG付費改革試點工作在既定的軌道上平穩運行，取得了初步成效。

　　控費提效作用初現。2020年7—12月四家試點醫院的住院醫療服務總費用為16.30億元，較2019年同期總費用降低0.53億元，降幅3.25%；2020年7—12月醫保基金支付總額為9.58億元，較2019年同期減少0.50億元，降幅5.21%。

　　支付方案過渡平穩。按國家醫保局細分組方案對7—12月上傳病例及過往歷史數據進行分組，計算出按DRG模擬支付結果。從數據看出，隨著結算數據質量的持續提升，按DRG支付與按項目支付的偏差值較小，僅偏差-2.50%。

　　費用結構逐步改良。通過分析首季運行數據，醫療費用最大的結構性變化體現在醫技費用占比的下降，較2019年同期下降0.75%。

　　數據質量穩步提升。從數據質量上來看，2020年第四季度醫院上傳結算清單中質控不通過為3例，整體質控通過率為99.9%，入組率提升至99.58%，滿足了分組要求。

　　■維護管養，總結提升，以探索實踐過程中成功經驗為標尺建立DRG付費改革的良性機制

　　多層次多角度溝通協調機制。一是建立決策溝通機制。醫保局與醫院定期會商溝通，確保對改革的認同。二是建立推進協調機制。每周召開試點醫院醫保科主任例會，高頻溝通協商。三是建立座談交流機制。以醫院、學科為單位，由醫保局牽頭，臨床醫務人員參加，組織座談交流，及時解決改革中出現的問題。

　　能效與績效二級管控機制。及時出臺了DRG支付方式改革醫保能效管理辦法，對醫療機構推進DRG支付方式改革進行多維度管控，同時引導醫療機構建立內部績效考評管理辦法，突出降本增效，促進提升服務能力、提高服務效率、確保服務質量、合理控制資源消耗。

　　合理格式化的權重談判機制。通過搭建談判平臺，制定專家遴選規則、標化談判流程、明確談判邊界、嚴肅談判紀律。同時，為提高談判效率，委托第三方開發了談判現場工具，促使談判的臨床醫務人員快速響應專家調整意見，及時反饋調整后的結果，使醫務人員明白的談、談的明白，確保談判結果有序有效、公平公正，體現醫療機構、醫務工作者的話語權。