邯鄲市涉縣醫保局嚴把“六道關”口筑牢勘察經辦審核網，撐起外傷理賠一片天

        中原新聞網邯鄲訊（記者申同慶 通訊員劉紅霞 趙江龍）“感謝大家的幫助，前幾日父親因為外傷住院，醫院的醫生幫助我們填寫了有關手續，省去我們不少麻煩。邯鄲市涉縣醫療保障局的同志也很快給我們調查了，還向我們宣傳了醫保政策，父親出院就報銷了醫保費，不用再專門來醫院報銷，真是太方便啦！”近日，因外傷造成右脛腓骨中斷開放性骨折的邯鄲市涉縣井店鎮臺北村江某太的家人，到行政服務大廳，對外傷經辦窗口人員連聲感謝。這是該縣醫保工作人員在業務經辦中，嚴格經辦，熱情服務的一個縮影。

在城鄉居民意外傷害案件經辦中，涉縣堅持以“病患”為中心，筑牢住院、明責、調查、速度、紀律、歸檔六道關口，在保障經辦質量的前提下，克服重重困難，從快從速辦理外傷案件，受到參保群眾一致好評。今年上半年，全縣意外傷害共接到報案1466起，調查勘驗1358起，辦結1168起，經調查不符合報銷102起。

一是嚴把住院登記關，確保記錄信息詳細。要求首診醫生在相關醫療記錄中指導患者準確描述受傷原因、時間、地點、救治經過等基本信息，并在規定時間內上報，以便接續開展調查核實。

二是嚴把界限責任關，確保杜絕騙保發生。委托外查經驗豐富、資歷較深的太保邯鄲壽險公司對該縣參保居民開展調查，嚴格限定意外傷害范圍，以明確騙保責任。對工傷、打架斗毆等引起的外傷或有第三方承擔責任的意外傷害事故所產生的醫療費用一律不予報銷。

三是嚴把調查核實關，確保住院真實合理。實行“商業保險公司調查核實+醫保報銷”模式，充分發揮太保邯鄲壽險公司專業能力和信息優勢，專人調查核實，確保意外傷害住院的真實性、合理性，確保醫保基金安全運行。

四是嚴把辦事效率關，確保理賠速度提高。窗口工作人員嚴把效率關，對材料齊全、案件清晰的群眾及時受理，并在最短時間內完成意外傷害調查工作；保險公司要對符合條件的人群，進行快速理賠，確保年底理賠到位，提高群眾的滿意度和獲得感。

五是嚴把檔案規范關，確保檔案整理規范高效。嚴格按照檔案管理相關規定，安排專人將申報材料、調查筆錄、調查影像等資料第一時間分類、整理、歸檔，并做好檔案的防潮、防盜、防火等工作，確保意外傷害保險檔案得到有效收集和安全保管。

六是嚴把工作紀律關，確保案件賠付得當。醫療保險基金是群眾的“生存錢”“救命錢”，工作中嚴明工作紀律，強化為民服務意識，嚴禁吃拿卡要、徇私舞弊、以公謀私，堅決杜絕“人情案”“關系案”，營造風清氣正的良好氛圍，確保醫保基金的安全、平穩、高效運行。

“城鄉居民意外傷害工作是城鄉居民醫保工作的重要組成部分，事關廣大參保群眾尤其是意外傷害人員的切身利益，也是維護醫保基金健康有序、平穩運行的基本保障。我縣在此項工作推進中，堅持高標準籌備、高起點開局、高質量落實，以“病患”為中心，維護好群眾的救命錢，保命錢，一絲一毫不敢懈怠。”縣醫療保障局黨組書記、局長申金生同志如是說。