0310-3111082
3047798688@qq.com中原新聞網(wǎng)邯鄲訊（記者申同慶 通訊員閆樹(shù)英 王志和）自2019年涉縣醫(yī)保局成立以來(lái)，始終堅(jiān)持醫(yī)保基金監(jiān)管“全覆蓋”、“零容忍”，形成了“1+2+3+4”工作模式，即營(yíng)造一個(gè)氛圍、強(qiáng)化兩個(gè)保障、實(shí)行三項(xiàng)舉措、健全四項(xiàng)機(jī)制，欺詐騙保行為得到有效遏制。截至目前，共拒付違規(guī)費(fèi)用3600余萬(wàn)元，行政處罰200余萬(wàn)元，暫停定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)20家，解除定點(diǎn)9家，確保了醫(yī)保基金運(yùn)行安全。
加強(qiáng)政策宣傳，營(yíng)造濃厚氛圍
社會(huì)宣傳廣覆蓋。充分利用每年的集中宣傳月活動(dòng)，通過(guò)發(fā)放宣傳資料，制作宣傳欄、展示欄、標(biāo)語(yǔ)橫幅，LED顯示屏等方式，深入開(kāi)展打擊欺詐騙保系列宣傳活動(dòng)；同時(shí)制作欺詐騙保典型案例，利用電臺(tái)、電視臺(tái)、微信公眾號(hào)、小視頻等多種形式進(jìn)行廣泛宣傳，營(yíng)造維護(hù)基金安全人人有責(zé)的良好氛圍。
“六進(jìn)”活動(dòng)零死角。深入開(kāi)展醫(yī)保基金安全宣傳“六進(jìn)”（進(jìn)單位、進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)醫(yī)院、進(jìn)村衛(wèi)、進(jìn)藥房）行動(dòng)，采取發(fā)放宣傳資料、現(xiàn)場(chǎng)講解等多種形式，大力宣傳醫(yī)保基金安全知識(shí)。
警示教育防風(fēng)險(xiǎn)。2019年以來(lái)，先后多次組織召開(kāi)由各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保專管員參加的打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理暨警示教育大會(huì)，學(xué)習(xí)貫徹落實(shí)國(guó)家、省、市對(duì)打擊欺詐騙保工作的批示，播放警示教育專題片，對(duì)查處的典型案件進(jìn)行通報(bào)，起到查處一案、警示一片的震懾作用。
強(qiáng)化兩個(gè)保障，提供有力支撐
強(qiáng)化制度保障。縣委縣政府高度重視打擊欺詐騙取醫(yī)保基金工作，先后多次調(diào)度打擊欺詐騙保工作，并成立了醫(yī)保局、公安局、審計(jì)局、財(cái)政局、衛(wèi)健局等11個(gè)部門(mén)組成的防范化解醫(yī)療保障基金風(fēng)險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定明確領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位職責(zé)分工，加強(qiáng)相互協(xié)調(diào)配合，形成監(jiān)管合力，共同做好防范化解醫(yī)療保障基金風(fēng)險(xiǎn)工作。
強(qiáng)化隊(duì)伍建設(shè)。（1）完善機(jī)構(gòu)設(shè)置。在醫(yī)藥保障監(jiān)管科基礎(chǔ)上，專門(mén)組建醫(yī)療保障基金監(jiān)察大隊(duì)，強(qiáng)化執(zhí)法處罰，在處理欺詐騙保案件時(shí)不僅能夠暫停協(xié)議，而且增加了行政處罰的手段，加大了對(duì)違法違規(guī)行為的處罰力度；（2）壯大監(jiān)管力量。在招聘招錄的20名新職工中，擇優(yōu)選擇充實(shí)監(jiān)管隊(duì)伍，監(jiān)管人員由4人增至10人，監(jiān)管隊(duì)伍不斷壯大。
實(shí)行三項(xiàng)舉措，震懾騙保行為
強(qiáng)化醫(yī)保日常監(jiān)管。（1）突出重點(diǎn)，實(shí)施分類監(jiān)管。將監(jiān)管對(duì)象分為二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、診所和參保人六類，針對(duì)不同對(duì)象特點(diǎn)采取不同稽核方法。（2）全員參與，實(shí)施網(wǎng)格化監(jiān)管。針對(duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)點(diǎn)多、線長(zhǎng)、面廣的實(shí)際，繪制了點(diǎn)位分布圖。將全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)劃分兩個(gè)監(jiān)管責(zé)任區(qū)，全員參與，分工包片監(jiān)管，將監(jiān)管任務(wù)層層分解，責(zé)任到人。對(duì)于重大監(jiān)管事項(xiàng)實(shí)行集中統(tǒng)一監(jiān)管，全面做到“監(jiān)管抓經(jīng)常、監(jiān)管在日常，監(jiān)管成常態(tài)、監(jiān)管無(wú)死角”。（3）交叉互查。先后與臨近兄弟縣區(qū)采取交叉互查、交叉互訪的形式進(jìn)行檢查，既查出了問(wèn)題，又交流了經(jīng)驗(yàn)作法。
加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理。在協(xié)議制定上下功夫， 完善協(xié)議內(nèi)容，量化考核指標(biāo)。在醫(yī)療服務(wù)協(xié)議內(nèi)容設(shè)定上，結(jié)合涉縣實(shí)際，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議進(jìn)行完善，盡量將管理要求全部列入?yún)f(xié)議之中。制定了《醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核及信用評(píng)價(jià)管理方案》，遵循保障基本、公平公正、權(quán)責(zé)清晰、動(dòng)態(tài)平衡的原則，考核等級(jí)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履約保證金扣撥、監(jiān)管等級(jí)分類、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議續(xù)簽、定點(diǎn)退出相掛鉤，執(zhí)行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年終考核，對(duì)考核不合格的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)解除（終止）醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，情節(jié)惡劣的，直接納入醫(yī)保信用“黑名單”。
利用好醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能監(jiān)管。充分利用國(guó)家醫(yī)保系統(tǒng)平臺(tái)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)，推動(dòng)基金監(jiān)管從事后監(jiān)管向事前提示、事中監(jiān)控轉(zhuǎn)變。充分發(fā)揮防掛床軟件信息化監(jiān)督檢查功能，對(duì)經(jīng)大數(shù)據(jù)篩查出的同一時(shí)間地點(diǎn)入院、住院頻次高、大額檢查診療患者等高風(fēng)險(xiǎn)重點(diǎn)人員信息，進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控、實(shí)時(shí)比對(duì)、實(shí)時(shí)預(yù)警。
健全四項(xiàng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)效監(jiān)管
健全行政執(zhí)法機(jī)制。理順監(jiān)管執(zhí)法職責(zé)、組建“醫(yī)療保障基金監(jiān)察大隊(duì)”，明確專職監(jiān)管人員，全面推動(dòng)取得罰沒(méi)許可資格、醫(yī)保基金監(jiān)管人員取得行政執(zhí)法資格。強(qiáng)化紀(jì)律作風(fēng)整頓，深入開(kāi)展政策法規(guī)和監(jiān)管業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，全面提升基金監(jiān)管人員綜合素質(zhì)和履職能力。
健全監(jiān)督檢查機(jī)制。綜合運(yùn)用日常巡查、專項(xiàng)檢查、 交叉互查、飛行檢查、聘請(qǐng)第三方檢查等檢查方式，持續(xù)發(fā)力、全面覆蓋，確保查深查透查細(xì)。
健全舉報(bào)投訴機(jī)制。制定《欺詐騙取醫(yī)療保障基金舉報(bào)線索辦理規(guī)定》，進(jìn)一步發(fā)揮投訴舉報(bào)工作在醫(yī)保監(jiān)督工作中的特殊作用，設(shè)置舉報(bào)專線，通過(guò)微信公眾號(hào)、網(wǎng)站、媒體、宣傳手冊(cè)等渠道向社會(huì)公布，及時(shí)受理各種投訴舉報(bào)。
健全社會(huì)監(jiān)督機(jī)制。組建以人大代表、政協(xié)委員、 新聞媒體和群眾代表等各界人士參與的社會(huì)監(jiān)督員隊(duì)伍，開(kāi)展多種形式監(jiān)督活動(dòng)，形成多方聯(lián)動(dòng)、齊抓共管的濃厚社會(huì)共治氛圍。
醫(yī)保基金監(jiān)管是一項(xiàng)長(zhǎng)期性工作，下一步，涉縣醫(yī)保局將三措并舉，持續(xù)推動(dòng)醫(yī)保基金監(jiān)管：一是進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳力度，深化打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，在全社會(huì)持續(xù)營(yíng)造維護(hù)醫(yī)保基金安全的良好氛圍；二是進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)督力度，強(qiáng)化日常監(jiān)管和案件查處，營(yíng)造“不敢違、不能違、不愿違”社會(huì)氛圍；三是進(jìn)一步加強(qiáng)部門(mén)協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)。不斷完善聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)與衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、公安、司法等部門(mén)的溝通，部門(mén)聯(lián)動(dòng)，合力打擊騙保行為。
